Tos convusiva o coqueluche

Tos convulsiva Coqueluche

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Es una infección de las vías respiratorias, producida por la bacteria Bordetella pertussis, que produce crisis intensas de tos difíciles de tratar y que puede producir complicaciones respiratorias y neurológicas graves si ataca a niños menores de 2 años.

Se inicia con signos respiratorios leves similares a los de un resfrío y progresa a tos paroxística o en crisis que pueden durar varios segundos causando gran angustia y sensación de muerte por asfixia a los niños enfermos. Frecuentemente estas crisis producen vómitos y cianosis y en los casos intensos se producen hemorragias en la cara en forma de pintas sanguinolentas y en las conjuntivas oculares con hinchazón de los ojos. En los niños menores de 3 meses, más que las crisis de tos pueden presentarse en forma de apneas o períodos sin respiración, con ausencia de las crisis de tos típica de los mayores. La fiebre habitualmente es rara y las crisis van en aumento desde la primera semana haciéndose más intensas en la segunda y tercera semana después de su inicio, para luego iniciar su disminución en frecuencia e intensidad. Los niños mayores y adultos tienen síntomas atípicos con tos persistente e irritativa y prolongada como única molestia. La enfermedad clásicamente puede durar de 6 a 10 semanas.

Las complicaciones más frecuentes se presentan en los niños menores de 1 año y son: neumonías (22%), convulsiones (3%), encefalitis (1%) y muertes (0.3% en niños de 2 años a 6 meses y 1.3% en el primer mes de vida). Si comparamos esta enfermedad con la meningitis bacteriana, su gravedad y mortalidad, así como las secuelas que puede ocasionar son comparables, sin que se le de la importancia que se da a la meningitis bacteriana.

Esta enfermedad es especialmente grave en los niños bajo los 6 meses de vida, en niños no vacunados y en aquellos que han sido prematuros.

Si recordamos que la primera vacuna contra esta enfermedad se coloca a los 2 meses de edad y al segunda a los 4 meses, la posibilidad de enfermedad grave se da con mayor frecuencia a estas edades.

Las razones de porque esta enfermedad se mantiene, pese a la vacunación masiva contra ella e independientemente del buen cumplimiento de los planes estatales de vacunación, no esta bien clara aún. De hecho la vacuna se le considera una mala vacuna, y la razón de que se repita en al menos 5 oportunidades durante la infancia es una consecuencia de ello. La inmunidad no es total y aparentemente es transitoria, reapareciendo sujetos susceptibles a la enfermedad en la adolescencia y adultez. Estos sujetos serían los responsables de mantener la enfermedad y transmitirla a los recién nacidos y lactantes antes de que sean vacunados.

Epidemiología:

La Bordetella Pertussis es la bacteria que origina esta enfermedad, si bien hay otras que producen síntomas parecidos (síndromes coqueluchoideos). Entre estos están la Bordetella parapertussis, el Mycoplasma neumoniae, la Chlamidya trachomatis y Chlamidya neumonia y algunos adenovirus. Estas enfermedades son habitualmente más simples y con menos complicaciones y duración que la producida por Bordetella pertussis

El ser humano es el único huésped de la B. pertussis, y la transmisión se produce por estrecho contacto personal a través de las secreciones infectadas. Se producen ciclos de infección cada 3 a 5 años y es muy contagiosa entre los que no tienen la inmunidad. Los adolescentes y adultos jóvenes son los principales fuentes de transmisión de la enfermedad por la perdida de la inmunidad adquirida por la vacuna. Los niños se contagian de ellos y dispersan aun más la enfermedad, mientras que los adultos presentan solo síntomas leves. El contagio se produce durante los primeros días de la enfermedad, en la fase llamada catarral o de síntomas de resfrío no característico aun de la enfermedad definitiva, sin embargo se puede mantener hasta la tercera semana si no se trata al enfermo con eritromicina.

Tratamiento:

El tratamiento con antibióticos no impide la progresión y evolución de la enfermedad, pero evita el contagio en los susceptibles después del 5 a 6 día de tratamiento. El periodo de incubación es de 6 a 20 días, habitualmente 7 a 10 días

Los niños menores de 6 meses deben ser hospitalizados y aquellos que no han recibido ninguna vacuna debieran ingresar a una Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos si el niño presenta tos en crisis con cianosis o apneas o encefalitis o bronconeumonía. Es frecuente que estos niños deban ser monitorizados, necesiten oxigeno en forma preventiva y los más graves deben ser conectados a un ventilador mecánico. Muchos de ellos deben alimentarse con sonda dado el peligro que significa la aspiración de alimentos hacia el pulmón cuando las crisis se producen durante la alimentación del niño.

Diagnóstico:

El diagnostico por los síntomas, cuando estos son típicos, es fácil para un medico experimentado. Sin embargo es útil la confirmación por exámenes para adelantarse a las complicaciones y hospitalizar al niño, si esto se justifica y especialmente importante en los adultos, en quienes los síntomas pueden ser atípicos y están en contacto con niños pequeños en sus hogares.

El cultivo de la B. pertussis es complicado y sus resultados lentos no lo hacen utilizable en forma rutinaria. La llamada inmunofluorescencia para B. pertussis es el método más usado y rápido aunque sus resultados no son 100% seguros. Otros exámenes como el recuento de glóbulos blancos y sus características pueden ayudar bastante sino se dispone de los métodos anteriores.

Prevención:

Los niños que no han sido vacunados o no tienen todas las vacunas deberán recibirlas y los pequeños deben recibir antibiótico en forma preventiva ( en las dosis señaladas anteriormente ), por un lapso de 14 días, al tiempo que evitar el contacto con el enfermo mientras recibe la vacuna.

La disminución de susceptibles se hace a través de las vacunas proporcionadas en forma gratuita por los ministerios de cada país y su cumplimiento ha hecho disminuir esta enfermedad en forma importante, pese a los casos esporádicos que vemos cada cierto tiempo.

Una de las causas de falta de vacunación o vacunación incompleta es la reacción que puede producir la vacuna en algunos niños, en los que puede presentarse fiebre, llanto incesante, edema y dolor de la zona inyectada e incluso convulsiones y apneas (estas últimas muy raras ). Sin embargo, los beneficios que produce la vacunación están muy por sobre las reacciones indeseadas de la vacuna, por lo que el cumplimiento en su administración debe ser reforzada.

Hay en el mercado nuevas y eficientes vacuna que no producen estos efectos secundarios, aún más, existe un proyecto para el año 2012 de reemplazar la vacuna del 4 y 6 años de edad por una vacuna Acelular a la edad de la adolescencia, dado que con el tiempo disminuye los anticuerpos y se tranforman en portadores para niños de alto riesgo: menor de seis meses.

Existen casos en que el niño no debe ser vacunado, como en la situación de haber presentado una reacción adversa grave por una vacuna anterior, o el niño convaleciente de una tos convulsiva natural. En el primer caso la decisión debe quedar en manos del médico dado que han salido vacuna acelulares que no tiene ese efecto sobre los menores . En el segundo no está recomendada, ya que el niño tiene inmunidad natural, y por otra parte la vacunación puede desencadenar recaídas de las crisis de tos. En ambos casos se recomienda la vacunación con vacuna mixta, es decir con componente para tétanos y difteria, sin el componente de B. pertussis.

Excelente revisión Dr Mario Cerda

Referencias:

1. Meneghello J. Tratado de Pediatría. Ed Mediterraneo. 1997 págs.903-911

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